事故调查报告模板(精选6篇)
编号:
事 故 名 称: XX厂“1、23”李X重伤事故
填表单位(盖章): 北京化 工 一 厂
审核人:
填表时间: 年2月4日
一、企业详细名称:化工一厂 通讯地址:北京市房山区路X号 企业委托法人姓名:
联系电话:010-邮编
二、企业经济类型:全民所有制 国民经济行业:石油化工行业 隶属关系:中央在京企业 直接管理部门:石化
三、事故发生时间:
四、事故地点:XX厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别:其它
六、事故的全部原因和直接原因:安全意识淡薄,工作中注意力不集中,自我保护能力意识薄弱。
七、事故严重级别:重伤
九、本次事故损失工作日:90日 直接经济损失:待计
十、事故经过: 低压车间职工李X上第二个中班李X按规定对低压装置(Ⅲ)区进行正常工艺巡检。23日0时5分,当从二楼离心机巡检完,沿安全扶梯下楼后准备去B线干燥机巡检时,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。班组人员立即将李X送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析:
1、低压车间操作工李X,在经常行走熟知的工艺巡检路线上时,麻痹,注意力不集中,巡检时未注意到地面的不安全因素,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。
2、低压车间在安全管理方面不到位,对本单位现场作业环境危害因素认识不足,事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素,没有安全警示标志设置,使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。
十三、事故责任分析和对责任者的处理意见:
(1)、李X安全意识淡薄,处于经常行走的工艺巡检路线上时,麻痹,注意力不集中,自我保护意识薄弱,导致了事故的发生,对事故负有直接责任,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,扣除李X一月份、二月份奖金,并在全厂通报批评。
(2)、事故当时车间值班人员赵以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张,未能按事故管理程序要求及时上报,甚至在厂值班调度会上也未反映此事故,造成了事故迟报,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,分别扣除赵和张一月份、二月份奖金。
(3)、低压车间班子职工安全意识教育,特别是节前职工安全教育不深不细,对事故负有管理责任,特别是未能及时上报事故,加大了事故处理的难度,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,对低压车间班子成员分别给予相应处罚:
①、扣除车间主任宋一月份、二月份奖金; ②、扣除车间书记付X一月份、二月份奖金; ③、扣除车间副主任王一月份、二月份奖金;
(4)、根据经济责任制考核实行安全否决,扣除低压车间1月份综合奖金。
(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任,根据《厂内部经济责任制考核》,对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决,扣除安全环保部1月份综合奖金。
(6)、副厂长温对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核》,扣除1月份奖金的75%。
(7)、厂长马对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核》,扣除1月份奖金的50%。
(8)、委书记刘对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核》,扣除1月份奖金的50%。
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X年X月X日X时X分,位于XX市路号的XX单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失XX万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经XX市政府同意,成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据,包括以下几方面内容:
1、事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2、单位及相关人员资质情况;
3、事故点事发前的不安全状况;
4、单位安全管理情况;
5、所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1、事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2、应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1、伤亡人员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1、事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2、事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任人员;
2、建议给予纪和行政处分的责任人员;
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4、建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组人员名单(表格),表格名为“事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、。
2、事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
年X月XX日
一、事故经过:
20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王(现场指挥)、马、王(现场具体操作维修工),袁、孟(现场检修辅助人员)。下午14:15,王、马振海、王上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王拉手拉葫芦,马振海、王稳着物件。
随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王(站在王右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。
王将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王所写事故经过,事故受伤者王同马振海协助王在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王四个手指剪断。事故发生后,王立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王所写经过一样,王站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马这端低,王这端已经超过短头上沿有150毫米,王拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵、生产部经理尚、技术部经理于、机电维修车间主任王负有不可推卸的责任。
三、教训:
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施:
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中,我单位职工李德辉于20xx年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤,紧急送往医大四院江北分院救治,于20xx年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司,位于哈尔滨市松北区,是集体所有制经营形式。
二、事故发生经过
我单位职工李德辉于20xx年06月29日在文化产业园二期C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话,在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治,在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者,但伤者于20xx年07月03日抢救无效死亡。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会,对伤者及家属进行妥善安置。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中死亡一人。
五、事故发生的原因
1.事故直接原因:李德辉违规操作,私自挂吊钩,安全意识薄弱。
2.事故间接原因:现场管理人员监管力度较弱,无现场专职监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任:李德辉及其配合队友李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中,违反操作规程,未能正确挂好吊钩,是发生事故的直接原因,应当承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人:公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员死亡,属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。
八、整改措施
为了从事故中汲取教训,提高防范能力,强化现场安全管理,防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析,制定了以下防范整改措施:
安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会,加强本公司安全生产管理工作,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平,遵守公司的各项制度,明确责任,做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。
通过此次事故我们认真吸取教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
一、事故发生单位概况
企业详细名称:xx有限公司
地址:XX市XX区路X号
经济类型:
行业分类:
隶属关系:
直接主管部门:
组织机构代码:-X
法定代表人:
从业人员总数:X人
企业规模:
联系人: 联系电话:
二、事故概况
事故地点:x有限公司X厂房生产线机械
事故发生时间: 20xx 年 X 月 日 时 分
事故类别:
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:天
事故原因:
三、人员伤亡情况:死亡xx人、重伤xx人、轻伤xx人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
男/女 高中 合同 XX年
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
XX日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元):XX万元
(1)直接经济损失(万元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。
20xx年X月XX日
一、事故概况
20xx年XX月XX日12点50分,XX公司XX厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料,因高温作用,墙体内的泡末燃烧,高温拌发大量烟尘产生,引燃室内的地毯和木地板。
XX公司XX厂房车间本就是一个封闭的空间,XX室又进一步形成一个更为封闭小空间,致使浓烟积蓄更多,对救援带来极大的阻挠。
20xx年XX月XX5日12:55:28,消防队接到报警电话,称XX公司XX厂房发生火灾。消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场,于12:57:32出b区大门;于12:58:57过a区大门;于12:59:25过a区二门;于12:59:34过a区地磅房;于12:59:40过a区XX部电工班门口;于12:59:54过XX厂房门口并到达火灾现场。
到场后,由于室内烟雾非常浓,起火点与起火物质均不明确,又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备,针对此情况,消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下,经现场请示温总,立即使用水进行施救,在尽量保证设备的情况下于13:27分左右将火扑灭。在明火扑灭后,江津消防支队德感中队13:30分左右也到达了现场,他们立即使用专业排烟设备进行排烟,通过较长时间的排烟,顺利将室内烟雾排空,使得此次火灾事故得以成功处置,并将财产损失降到最低。
事后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火,并引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场可能工作人员缺位,未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时,通过此次火灾事故,我们也要从中吸取教训,各单位对各类电气设施,特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度,及时发现和排除隐患。作为我们职能部门,也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度,共同努力,确保公司的.生产安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火灾救援后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热,发生故障造成电气线路短路起火。在XX室当班工作人员X部测试组——证词材料中,也提到是“5月5日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的火。”
(二)火灾扩大的原因
1、火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火,温度应该很高,高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员X部测试组——谢武俊的证词材料中,也提到是“XX月XX日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看”可以说明他是在12:50左右“到达”现场,其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
2、火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看,其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料,这种材料严重不能阻燃,并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内,空气中的油雾浓度相对较大,铺设地毯不利于消防安全。
3、建筑结构违反消防要求
无消防通道,无通风口,完全在半密闭的恒温间内,再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通,高温后极可能引起易燃物质自燃,并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出,容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1、据查,XX室当班工作人员X部测试组——证词材料中,提到是“XX月XX日12点50分左右,我到达XX室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的火,我立即关闭附近电源”。
2、经过现场勘察,可以确认机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3、空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4、由机至平台,一路过火迹象明显。
基于以上原因,可以认定XX公司火灾事故起火点为:XX室后,机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点,我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1、排除纵火
据查,火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班,并有监控录象可以证明,无有意纵火迹象,可排除纵火。
2、排除烟头起火
据查,XX公司及分公司、XX部均明确要求工人不准在生产区内吸烟,调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实,火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况,从火灾发生的过程看,起火较突然,不存在阴燃起火特征。
据此,可排除烟头引起火灾的可能。
3、排除自燃起火
据查实,现场基本无自燃物品,不具备自燃的条件,可排除自燃起火。
4、电器短路引起火灾的调查分析
据查,起火部位可以认定XX公司火灾事故起火点为:XX室后,机起火。据资料显示:电源线发生短路时,短路点会产生电弧或电火花,其温度可达20__~7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察,起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化,那么基本可以断定,正是由于空气压缩机的电机短路,产生20__~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳,引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述,经大量的调查分析,我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾,我们认为:XX公司火灾是XX室后,机的电机短路,产生至少20__~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体,拌生浓烟,引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定:
1、次事故系电器短路引发,但在设备运转的时候,设备现场负责人员离开,未对设备起到监管的作用,致使大火蔓延,有失职行为。
2、火灾发生后,未第一时间向消防队报警。
3、公司消防人员到达现场后,火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况,致使消防人员在不知情的情况下,对火灾现场内被燃烧的机及气罐实施零距离救援,虽未造成重大爆炸伤亡事故,但此事故现场负责人应负知情不报,隐瞒重大危险源,极度不配合事故救援的责任。
二)处理意见:
1、对现场工作人员给予1000元经济处罚。
2、对管理部根据企(20__)号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500—1000元;万元以上的,每万元增扣500元)。
3、责成该部进行书面检讨,并报公司防火委员会。
X办公室XX年XX月XX日