新增医疗核心制度（通用3篇）
第一章医疗规章制度
第一节共同制度
一、请示报告制度
凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：
1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。
2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。
3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。
4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。
5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。
6、收治有自杀倾向的伤病员。
7、与社会上发生冲突时。
8、需要重大的经济开支时。
二、医师值班交接班制度
各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地行。
每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。
各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。
值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。
三、院总值班制度
院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。
负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。
值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。
总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。
值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。
值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。
四、消毒隔离制度
医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。
各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。
门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。
传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。
医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。
全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。
全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。
院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。
五、处方制度
处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
处方书写
1、处方原则上用中文，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。
处方保管
1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。
六、查对制度
查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。
临床科室
1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号。
2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给每种药时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入;输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。
6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。
7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。
手术室
l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。
药房
1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签与处方内容是否相符;查对药品有无变质、是否超过有效期;查对姓名、年龄;交代用法及注意事项。
血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。
检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、检验项目。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。
放射科
1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。
2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。
理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。
4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
供应室
l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
特殊检查室
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
七、护理人员会议制度
1、护理部部务会：每周一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周的工作和上级交办的各项任务。
2、护士长会议：每月召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。
3、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行半年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。
4、护理晨会：每日早晨上班利用半小时时间召开由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护士业务提问及护理教学提问等。
5、将查房内容及解决的问题做好记录。
八、请销假制度
(一)探亲假
1、工作满一年的正式职工与配偶不住在一地，又不能在公休节假日团聚的，可享受探望配偶待遇，每年30天。职工与父母都不住在一起，又不能在公休节假日团聚的，可以享受探望父母亲假期，每年20天。职工与父母一方能够在公休节假日团聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及丧偶职工探望父母的，每年享受探亲假一次，假期为20天。已婚职工探望父母亲，每4年给假一次，假期为20天。
2、职工探亲原则上一次休完。特殊情况经领导批准分两次休完的，只报销一次往返路费。
3、职工配偶是军队干部的，军队干部一方如果已经利用年休假探亲，职工一方因特殊情况需要再到部队探亲时，经批准，可给假一次，假期最多不超过30天。假期工资照发，往返路费本人自理;军队干部一方因工作需要当年不能利用年休假到职工一方团聚的，职工一方可按探亲规定享受休假和报销往返路费。
4、职工学徒、见习、试用期间不享受探亲假。
5、女职工到配偶地点生育，享受生产假，不享受当年探亲假，路费可按探亲规定报销一次。
6、职工的配偶与职工的父母同居一地的，可在探望配偶时，同时探望父母亲。不再另给探望父母假。
7、职工在探亲期间，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，应持当地交通部门证明，向人事科申报。
9、在3月底以前结婚的职工，可享受当年度探望配偶假;当年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假;病事假累计3个月，当年不能再享受任何探亲假。
10、“五一、国庆、元旦、春节假不包括在探亲假之内。
(二)病假
工作人员因病不能上班者，必须持本院保健医生的诊断证明，经所在科室同意方可休息。非保健医生开的病假条一律无效。
大、中专毕业生见习期间请病、事假，相应延长见习期。
凡探亲、事假、工休等在外地因急病就诊的职工，应持当地医院出示的证明、病历、化验单到保健科换病假条办理手续，否者一律按旷工对待，不给报销医药费。
工作人员病愈要求恢复工作，需经副主任医师以上专家出具证明和医务科审批，确实可以恢复工作的方可复工。但复工后，不能胜任工作又请病假，则应将其复工前后的病假时间连续计算。
关于病假期间的待遇，按国务院国发52号文《国家机关工作人员病休期间的生活待遇的规定》执行。
(三)事假
职工个人事情尽量利用工休假和节假日处理，一般不准请事假。因事必须请假者，应事先办理请假手续，严格执行审批权限，3天以下由科主任批准，分别报医务科护理部同意，人事科备案，3天以上由主管领导。科主任、护士长请事假需经分管院长批准，因公外出或病休要告诉主管职能科室，以便安排工作。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎假条及信件请假续假，一律无效，如缺勤按旷工处理。事假期间的待遇按本院规定执行。一年内病事假累计超过6个月的，扣除工龄一年。
(四)产假、婚假、节育手术假，均按省“计划生育条例”执行，由保健科同意，院计生办审批，人事科备查。
(五)丧假
工作人员父母、配偶、子女死亡，给丧假3天，超过三天按事假对待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需时间不计在丧假之内。
(六)公伤
职工因工负伤，应根据劳动部门有关规定，经技术委员会讨论鉴定。确认为工伤后，写出书面材料，按有关工伤规定享受假期工资和福利待遇。
九、挂号室工作制度
1、工作人员在开诊前15分钟即应挂号。
2、按规定在处方上认真填写初诊病人姓名、性别、年令、工作单位、医保号、就诊科别、日期等。
3、必须做好当天挂号前与次日挂号的准备工作，如各科挂号券、初诊门诊病历、挂号收据等。
4、按规定填好报表，及时将挂号费收入上交收款员，并到财务科进行销账。
5、工作人员必须严守岗位、认真负责、态度和蔼、文明用语、服务周到。
一、行为规范及工作制度
1、员工必须热爱、关心公司，执行本职工作，遵守职业道德。
2、员工应准时上班，不准迟到、早退和旷工。
3、员工在工作时间应佩戴工作卡并监守工作岗位。
4、上班时间不得吃东西，不得高声喧哗，聊天，看与工作无关的书籍、杂志、上网聊天等。
5、上班时间禁止用公司电话拔打私人电话，个人手机接听私人电话禁止超过三分钟。
6、下班时要关好门、窗、灯、电脑等设备，做好安全防范工作。
7、发扬团队精神，相互协调、配合做好各种工作。
8、切实服从上司的工作安排和调配，按时保质保量完成任务，不得拖延、拒绝或终止工作。
9、必须按作息时间当值，不得擅离职守。调换值班需事先书面申请，双方签字征得经理同意，否则按旷工处理。
10、必须如实向上司汇报工作，坚决杜绝欺骗或阳奉阴违等不道德行为。
11、必须发挥高效率和勤勉精神，对自己从事的工作认真、负责、精益求精。
12、员工必须遵守“守法、廉洁、诚实、敬业”的职业道德。
13、员工有义务保守公司的经营机密。
14、员工禁止索取非法利益。
15、禁止用公司资源谋取个人利益。
16、对违反本制度的，可视其对公司造成的损害之程度轻重给予通报批评、罚款、降职、劝退处分。
17、负有监督责任的主管人员疏于职守的，视情节轻重给予严厉处分。
18、违反制度给公司造成经济损失的，公司将向其追索赔偿。
二、考勤制度
(1)经理、销售主管、销售文秘在每周一至周五轮流选休一天。
(2)销售代表采用轮休制度，如遇特殊情况或临时调休须提前向经理请假，经批准后方可休息。
(3)有事请假，应提前一天写请假报告，注明：时间、事由(事假、病假)经经理批准后方可。请病假不能到公司履行手续者，须电话告之，后补请假单。病假三天以上者，须出具医院证明。请假三天以上必须经公司领导批准。
(4)请假者必须在假满后第一天上班时间到销售文秘、主管处销假。
(5)部门主管以上请假两天以上者必须经公司领导批准。
(6)所有病/事假单将在月底汇总存档并上报公司，做为考核内容之一。
(7)考勤实行自动签到，专人负责。
(9)员工必须按公司规定排班要求进行上班，考勤，不经同意不得随意更换班次或自行调班。
(10)不论任何原因迟到(早退)累计3次者，以旷工半天处理。月度累计旷工两天除名。
(11)销售繁忙时期(如双休日、黄金周等)原则上不准请事假，特殊原因除外，需书面说明具体原因，且由部门经理及相关领导批准后方能放假。
三、奖罚制度
1、奖励
(1)为公司创造显著经济效益者。
(2)为公司挽回重大经济损失者。
(3)为公司取得重大社会荣誉者。
(4)改进管理成效显著者。
(5)公司对业绩突出、有合作精神和其他表现良好的业务员进行专项奖励。
2、处罚
(1)对没有完成任务、违反工作纪律、违反社会治安、影响公司工作正常秩序、玩忽职守、工作不负责而造成事故或损失的员工，分别视情节轻重予以行政处分和经济处罚。
(2)员工因不服从分配而影响工作的按旷工论。
(3)员工损坏公司基本设施，要按价赔偿，故意破坏者，视情况加倍罚款，直至通报批评、降职和开除。
(4)员工滥用职权，违反政策法规，违反公司财务规定，贪污、盗窃、受贿、以权谋私给公司造成经济损失者，视情节给予降级、除名的处分。
四、现场客户接待准则
1、客户进门，起身站立，面带微笑，用问候语(您好，欢迎光临)
2、客户先坐，礼貌询问客户需求，再做介绍，语言婉转。
3、双手递交本人名片，尽量留下客户名片或电话。
4、在通道、房门较窄处必须侧身让道，客户先行。
5、工地参观时，须戴安全帽，并解释安全知识。
6、不贬低其它楼盘，抬高自己。
7、对每一位客户一视同仁，不以貌取人。
8、与客户发生分歧时，保持镇定，绝不与客户争吵。
9、严格维护客户资料隐私权。
风险提示：实践中，发生离职员工侵犯公司商业秘密时，争议焦点往往不是员工有没有义务保守公司的商业秘密，而是该秘密是不是构成受法律保护的“商业秘密”，以及单位如何提供证据证明离职员工实施了侵权行为及侵权造成的损失。由于商业秘密侵权证据很难收集，或调查取证的成本非常高，往往导致单位对侵权行为束手无策。企业在制定规章的时候可以约定通过保密协议，据此证明商业秘密的存在、证明企业对商业秘密采取了保护措施，一旦发生侵犯商业秘密的行为，便于举证，有利于企业借助法律手段保护自己的商业秘密，维护合法的权益。
10、接待客户时不得泄露公司保密资料。
11、统一口径，不对客户承诺公司未完全确定的销售政策、优惠条件及其它事项。
五、客户资源的归属原则
1、第一接触点的原则(包括来访客户和电话客户)
原则上哪一个业务员首先接触该客户，该客户应被其所有。若该客户第二、第三次上门时，第一接触业务员不在，其它业务员有义务协作、帮助成交，销售业绩平分。
2、群带性原则
(1)若第一接触是业务员A的客户介绍的(包括电话介绍和亲自带领上门的)新客户甲，则新客户资源甲仍应归属业务员A。同样，甲带来的客户资源乙应归属业务员A，以后依此类推。(此原则仅适应于新上门客户，指明找业务员A或老客户介绍在先，不包括不期而遇的。)
(2)若上门客户是某业务员的亲属或朋友，则其资源权应优先归属该业务员(若该业务未能第一接触而事先又无记录或说明的，则不能拥有此客户资源)。
(3)若老客户带新客户指定业务员F，但其不当班，现场的业务员必须在第一时间电话通知业务员F，如业务员F半小时内不能到达现场需向客户说明，此客户按新客户由当值业务员负责接待，此客户与业务员F无关系。
3、时效性原则
老客户的有效期为15天。但客户资源中不乏犹豫型客户，成交过程较慢，这类客户在15天后需重新登记，登记表须经售楼部主管签字确认后，该业务员才能重新获得对此客户的拥有权。
六、提成结算原则
1、佣金提成结算原则
(1)一次性付款购房的全款到账后，该套住房的销售佣金提成按公司规定予以全部结算。
(2)分期付款和银行贷款购房的，以该套住房的具体到款金额结算销售佣金提成。
2、退、换房佣金结算原则
(1)退房：退房情况发生时，该笔交易做无效处理，佣金提成不予结算。若佣金提成已经发放，已发该笔佣金提成从下月佣金提成中扣除。
(2)换房：发生换房情况时，根据前后房屋总价价差俱实结算，多退少补。
(3)已发放佣金大于换房后的实际佣金，差额部分在下次结算中扣除。
(4)已发放佣金小于换房后的实际佣金，差额部分在下次结算中补足。
3、提成发放原则
(1)销售人员如中途正常离开公司，须提前半个月向公司递交辞职报告，经批准并在办理好交接手续且无欠账或违规处罚行为的，公司即按规定发放未结算佣金。
(2)销售人员若因触犯国家法律将移交司法机关处理。若严重违反公司规章制度而使公司声誉或利益受到损害的，予以除名的，未领取的销售提成不再发放。
(3)销售人员如中途不辞而别或未获批准辞职而离职的，则未领取的提成不再发放。
(4)销售人员如因公司行为而被辞退的，在办理好交接手续且无欠账或违规的，公司即按规定发放未结佣金。
七、协议管理制度
1、协议签订制度
(1)销售部销售人员每人应全面了解和熟练记忆协议条款，用以对客户讲解具体合同条款。
(2)作废的协议一律退还销售部主管处销毁。
(3)协议正式签署前，须向客户解释清楚每一具体条款，不得有欺诈行为。
(4)正式协议签订前须先落实该房产是否可以销售，无误后才能签署正式协议。
(5)协议所指价格为折后价。
(6)协议填写完毕后，须先自查一篇，无误后交客户审查。
(7)请客户签字后，将协议送部门主管审核无误，再送公司签字盖章。
(8)不得在协议中体现公司未落实的优惠条款。
(9)客户必须交定金后才能签正式协议。
(10)补充协议须经销售部主管及公司领导认可。
2、协议更改制度
(1)更名
客户需向销售部递交手写申请书、经营销部经理签字及公司相关领导批准后，方可更名。原认购方需向公司交纳一定的手续费，收回原认购方收据，已交房款不予退还，直接开具新收据给新认购方。
(2)换房
客户需向销售部递交手写申请书，经营销部经理和公司相关领导批准后，方可换房。换房后的价格以销售部当天公布的价格为准。
(3)更改付款方式
客户若因特殊原因要更改付款方式，需向销售部递交手写申请书，经销售售部经理和公司相关领导批准后，方可更改。实际成交价不得作修改，但可根据重新选择的付款方式给予相应的优惠。
(4)客户退房
客户若应特殊原因提出退房，需向销售部递交手写申请书，经公司相关领导批准后，财务部根据协议条款没收定金或违约金，余下的房款由财务部约定时间退款。
八、认购书和商品房买卖协议的管理
1、认购书的管理
(1)由公司相关负责人拟定认购书条款。
(2)认购书内容的拟定与修改必须报公司领导审批。
(3)认购书确认后，由公司统一安排印制，统一管理，认购书一式三联，分别为：客户一份，销售部一份，开发商一份。
(4)销售部必须设立认购书管理档案，负责登记认购书领出的数量(编号)、使用数量(编号)、归档数量(编号)。
(5)认购书管理部门出具认购书填写指引，销售人员必须严格按照认购书填写指引填写，销售经理按要求审核。
(6)认购书必须加盖公司销售专用章，否则无效。
(7)已经签署的认购书，应在当天送达各有关部门。
2、商品房买卖协议管理
(1)按规定到销售经理处领取。
(2)由公司相关人员负责拟定协议填写指引，签约人员必须严格按照指引填写，经指定人员审核无误后方可签字、盖章。
(3)协议附件的拟定和修改必须报公司领导审批。
(4)销售部必须设立协议管理台账，负责登记协议领出的数量(编号)、使用数量(编号)、归档数量(编号)。
九、销售部现场工作礼仪
1、每位销售人员必须遵守要求，统一穿着工衣，并配带工卡。
2、所有男同事必须穿黑色皮鞋、着深色袜子，切忌穿白色，每天必须刮胡子，整洁大方。
3、女同事须化淡妆，涂口红，长头发的必须束起。
4、销售人员头发要梳理整齐，不得梳怪异发型，避免染太夸张颜色。
5、在销售大厅内所有销售人员不得将衣袖或裤脚卷起，要保持形象。
6、工作时要保持仪态大方得体，精神饱满，表现出成熟稳重，工作时间不准在销售部范围吸烟、干私事、穿拖鞋等。
7、所有的工作人员要注意礼仪，主动打招呼，多用礼貌用语，保持良好的形象。
8、不得在销售部大声喧哗。
9、不可随意泄露同事，客户电话。
10、不可进行与工作无关的事项。
十、其他
本规章制度自下发之日起生效。
风险提示：企业规章制度也可以成为企业用工管理的证据，是公司内部的“法律”，但是并非制定的任何规章制度都具有法律效力，只有依法制定的规章制度才具有法律效力。劳动争议纠纷案件中，工资支付凭证、社保记录、招工招聘登记表、报名表、考勤记录、开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬以及计算劳动者工作年限等都由企业举证，所以企业制定和完善相关规章制度的时候，应该注意收集和保留履行民主程序和公示程序的证据，以免在仲裁和诉讼时候出现举证不能的后果。
一、医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
2.1医院设置的质量管理与改进组织(如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;
2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点
部门和重要岗位的管理。
4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7.建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《中医诊疗技术操作常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9.逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证
医疗安全，提高医疗服务质量。按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2.医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。
3.发生医疗事故或事件时，当事人应立即按程序报告上级医师或科主任，由科主任报告医务科并报告主管院长，由医院上报卫生主管部门。报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告，
4.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。
6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。
8.7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：
(1)医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的;
(2)医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的;
(3)医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。
三、临床用血管理制度
1.根据《中华人民共和国献血法》第十六条规定，制定本办法。本办法所称临床用血包括使用全血和成份血。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。
2.县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理。
3.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。
4.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
5.二级以上医疗机构设立输血科(血库)，在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
6.医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：(一)血站的名称及其许可证号;
(二)献血者的姓名(或条形码)、血型;(三)血液品种;(四)采血日期及时期;(五)有效期及时间;(六)血袋编号(或条形码);(七)储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
7.医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期(或有效期)，分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格
血液入库。
8.医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24℃，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。
9.医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。《临床输血技术规范》由卫生部门另行制定。
10.凡患者血红蛋白低于100g/l和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科(血库)。临床输血一次用血、备血量超过____________年毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊。
11.临床科室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者情况要详细记录。
四、特诊特治告知制度
1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。
3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医
疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医政科审批后方可施行。
4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医政科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。
5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医政科，必要时上报主管院长批准。
6.医保病人的贵重检查、特殊治疗(特别是自费部分的诊治项目)、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。
7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医政科审批。
8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。
9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育;由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。